Artículos Comentados/artículo 1

Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1283-1290.

TRADUCCIÓN DEL RESUMEN

Introducción. La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia, y los factores vasculares contribuyen al desarrollo de la demencia en muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer. La galantamina amplifica la respuesta a la acetilcolina inhibiendo la acetilcolinesterasa y modulando los receptores nicotínicos. Ha producido amplios y mantenidos beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se investigaron los efectos de la galantamina en pacientes con diagnóstico de demencia vascular probable y con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer combinada con enfermedad cerebrovascular.

Método. Los pacientes candidatos fueron aleatorizados para recibir 24 mg/d de galantamina (n = 396) o placebo (n = 196) a través de un ensayo multicéntrico doble-ciego de seis meses. Las principales áreas de medición de eficacia fueron la cognición (subescala cognitiva de la escala de valoración de la enfermedad de Alzheimer, ADAS-cog) y el funcionamiento global (impresión de cambio del clínico basada en la entrevista al paciente y al cuidador, CIBIC-plus). Las medidas secundarias incluyeron la valoración de las actividades de la vida diaria y de los síntomas conductuales. Se monitorizó a los pacientes para detectar efectos adversos. El análisis se realizó sobre la base de los casos observados y de la última observación disponible.

Resultados. La galantamina produjo mayor eficacia que el placebo en el ADAS-cog (cambio con galantamina -1'7 (EE 0'4); cambio con placebo 1'0 (EE 0'5): efecto del tratamiento 2'7 puntos; p < 0'0001) y en el CIBIC-plus (213 (74%) frente a 95 (59%) pacientes permanecieron estables o mejoraron; p = 0'001). Las actividades de la vida diaria y los síntomas conductuales también mejoraron significativamente respecto a placebo (p = 0'002 y p = 0'016 respectivamente). La galantamina fue bien tolerada.

Interpretación. La galantamina produjo un efecto terapéutico en todas las áreas clave, tanto cognitivas como no cognitivas, en este grupo de pacientes con demencia.

COMENTARIO (Javier Olazarán)

Se trata del primer ensayo publicado sobre el efecto de un inhibidor de la colinesterasa (ICE) en pacientes con demencia vascular, y tiene el valor añadido de que ofrece por separado los resultados del subgrupo con demencia vascular probable (criterios NINDS-AIREN) y del subgrupo con enfermedad de Alzheimer posible más enfermedad cerebrovascular (criterios NINCDS-ADRDA), si bien los autores advierten que el tamaño muestral no pretendía ser suficiente para detectar diferencias entre estos subgrupos. Con todo, los pacientes con demencia vascular probable tratados con 24 mg de galantamina obtuvieron un beneficio en el ADAS-cog respecto al grupo placebo que casi alcanzó la significación estadística (1'9, IC 95% -3'88 a 0'08; p = 0'06; N = 188). Como cabía esperar, los pacientes con demencia mixta (EA posible más enfermedad cerebrovascular) obtuvieron un beneficio mayor, más próximo al que habitualmente se observa en la EA probable (-2'7; IC 95% -4'16 a -1'17; p = 0'0005; N = 239).
El efecto observado en la demencia vascular aunque rozó la significación estadística, es de dudosa relevancia clínica. De hecho, en este subgrupo, no se detectaron diferencias significativas en la escal CIBIC-plus. El siguiente paso será comparar el efecto de la galantamina con el de otros agentes, incluidos los tratamientos no farmacológicos, o con sus combinaciones.

Los resultados observados en el subgrupo con demencia mixta tienen especial interés. Es sabido que, para igual grado de demencia, en presencia de lesiones vasculares, las lesiones de la enfermedad de Alzheimer son menores. En estas circunstancias, el beneficio del tratamiento con galantamina se aproximó al que habitualmente se observa en pacientes con EA probable, y también en este caso la escala CIBIC-plus detectó diferencias (31% de pacientes tratados con galantamina mejoraron, frente al 23% del grupo placebo; p < 0'05). Esto parece indicar que los pacientes con EA se benefician del tratamiento con ICE ya desde fases previas a aquéllas en las que habitualmente se administra el fármaco. La respuesta definitiva a esta cuestión la darán los ensayos en pacientes con deterioro cognitivo ligero.